AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION
AUTORIZACION PARA DAR A CONOCER INFORMACION
Michigan Department of Health and Human Services
Yo,	, autorizo al Michigan Department of Health
& Human Services (MDHHS) a dar a conocer información que si no sería confidencial para el Senador/
Representante	,	o a la persona designada,
con relación a mi expediente del caso, a menos que la ley estatal o federal no lo autorice. La información del expediente del caso para el cual brindo esta autorización incluye: Por favor brindar una breve descripción del asunto.
Programas del MDHHS que necesitan información sobre (marque las opciones correspondientes)
Asistencia Alimentaria	Asistencia en Efectivo	Medicaid
Ayuda de Emergencia Estatal	Asistencia Estatal por Incapacidad	Cuidado y Desarrollo Infantil
Servicios para Adultos	Otro
Información sobre el Participante
Nombre	Nº de Caso	Número Telefónico
Domicilio	Ciudad/ Código Postal
Firma del Participante	Fecha
Nota: El Departamento no puede compartir información específica referente al caso con Servicios de Protección Infantil, Cuidado Adoptivo, Adopción o Casos de Apoyo Infantil.

AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION
AUTORIZACION PARA DAR A CONOCER INFORMACION
Michigan Department of Health and Human Services
Instrucciones: Escriba con Teclado o en Mayúsculas toda la información solicitada, excepto las firmas en la Página 2.
Nombre del Individuo (Beneficiario, Destinatario, Paciente, Consumidor, etc.)	Nº de ID del Individuo (Medicaid, SSN, Otro)
Domicilio	Fecha de Nac. del Individuo
Ciudad	Estado	Código Postal	Número Telefónico
AUTORIZO AL MICHIGAN DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (MDHHS) A COMPARTIR MI INFORMACION MEDICA
Haga una lista de la cantidad o el tipo de información que desea compartir en la siguiente sección. Por ejemplo: usted puede decir toda mi información médica o hacer una lista de ciertos tipos de información que desea compartir.
Elegibilidad para los servicios, servicios brindados, problemas médicos, y reclamos.
EL MDHHS PODRA COMPARTIR MI INFORMACION MEDICA CON LA SIGUIENTE PERSONA U ORGANIZACION
Nombre de la Persona/ Organización
Domicilio
Ciudad, Estado, Código Postal
Número Telefónico	Número de Fax
EL MDHHS COMPARTIRA MI INFORMACION MEDICA POR LA SIGUIENTE RAZON
Por ejemplo: para discutir mis beneficios de cuidado médico o por requerimiento del individuo.
Por requerimiento del individuo.
AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, ENTIENDO QUE: No es necesario que firme esta autorización. Mi negación a firmar esta autorización no afectará mi posibilidad de acceder a tratamientos, pagos de servicios, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios. Información relacionada con servicios de conducta o salud mental, tratamientos por desórdenes debido a uso de sustancias, y enfermedades transmisibles tales como enfermedades de transmisión sexual o virus de inmunodeficiencia humana (infección de VIH, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o complejo relacionado con el SIDA) podrá ser compartida si escribo mi inicial aquí o si hago una lista sobre este tipo de información más arriba . Si autorizo a que se dé a conocer información sobre tratamientos por desórdenes debido a uso de sustancias, el destinatario no podrá dar a conocer dicha información sin mi autorización, a menos que la ley federal o estatal lo permitan. Otros tipos de informaciones compartidas bajo esta autorización podrán ser dadas a conocer nuevamente por la persona u organización que identifiqué más arriba, y la misma podrá ya no estar protegida por la ley federal o estatal. Podré cambiar de opinión y revocar (anular) esta autorización en cualquier momento. Para revocar esta autorización, escríbale al programa del MDHHS a cargo de sus registros e incluya una copia del frente de este formulario. La información que ya haya sido compartida en base a esta autorización no podrá ser anulada. Podré solicitar una copia de esta autorización firmada. Si de forma previa no revoqué esta autorización, ESTE FORMULARIO CADUCARA EL (escriba una fecha, evento, o condición):
Fecha, Evento o Condición (La autorización caducará un año luego de la fecha de la firma que figura a continuación si deja esta sección en blanco).
Firma del Individuo o Representante Legal	Fecha
Nombre del Individuo o Representante Legal
Relación del Representante Legal con el Individuo (Es decir: Padre, Tutor, Defensor del Paciente, Representante Autorizado, Poder de Representación. Se podrá requerir documentación).
SOLO PARA USO DEL MDHHS
Esta autorización fue revocada.
Firma	Fecha
El Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) no discrimina contra ningún individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad, origen nacional, color de piel, estatura, peso, estado matrimonial, información genética, sexo, orientación sexual, identidad de sexo o expresión, creencias políticas o incapacidad o información genética no relacionada con la elegibilidad de la persona.
AUTORIDAD: Este formulario es aceptable para el Michigan Department of Health and Human Services en cumplimiento con las regulaciones de privacidad de HIPAA, Partes 160 y 164 del 45CFR según sus modificaciones Agosto 14, 2002.
COMPLETAR: Es voluntario, pero obligatorio si se solicita la divulgación.