AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION (إعطاء الإذن للإفصاح عن المعلومات)
Michigan Department of Health and Human Services (إدارة الخدمات الصحية والإنسانية لولاية ميشيغان)
أنا،	أعطي إذني لـ Michigan Department of Health & Human Services
(إدارة الخدمات الصحية والإنسانية لولاية ميشيغان - MDHHS) للإفصاح عن معلومات سريّة خلافاً لذلك إلى عضو مجلس الشيوخ (Senator) أو عضو مجلس
النواب (Representative)	،	أو مَنْ ينوب عنه أو عنها، فيما يتعلّق بسجل الحالة الخاصة بي،
ما لم يكن ذلك مقيّداً خلافاً لذلك بقانون الولاية أو القانون الفيدرالي. تتضمن معلومات سجل الحالة التي أعطي هذا الإذن لتزويدها التالي: يُرجى إعطاء وصف موجز للمسألة.
إن برامج MDHHS بحاجة إلى معلومات عن (يُرجى وضع علامة في كل مربع ينطبق على ذلك)
Food Assistance (برنامج المساعدة الغذائية)	Cash Assistance (برنامج المساعدة النقدية)	Medicaid (مَديكيد)
State Emergency Relief (برنامج الولاية للإغاثة الطارئة)	State Disability (برنامج الولاية للإعاقة)	Child Day Care (رعاية الأطفال النهارية)
Adult Services (خدمات للأشخاص البالغين)	غير ذلك
معلومات عن المُقترع
الاسم	رقم الحالة	رقم الهاتف
العنوان	المدينة/الرمز البريدي
توقيع المُقترع	التاريخ
ملاحظة: لا تستطيع MDHHS مشاركة المعلومات الخاصة بالحالة بشأن قضاياً متعلقة بـ Children’s Protective Services (خدمات حماية الأطفال)، أو التربية البديلة ("فوستر كير")، أو التبنّي، أو إعالة الطفل.

AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION (إعطاء الإذن للإفصاح عن معلومات صحية محميّة)
Michigan Department of Health and Human Services (إدارة الخدمات الصحية والإنسانية لولاية ميشيغان)
تعليمات: يجب الطباعة أو الكتابة بخط كبير وواضح لجميع المعلومات المطلوبة، باستثناء التوقيعات الموجودة في الصفحة 2.
اسم الفرد (المستفيد، المتلقّي، المريض، المستهلك، وما إلى ذلك)	الرقم التعريفي للفرد (Medicaid - مَديكيد، رقم الضمان الاجتماعي - SSN، غير ذلك)
عنوان الشارع	تاريخ ميلاد الفرد
المدينة	الولاية	الرمز البريدي	رقم الهاتف
أأذن لـ MICHIGAN DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (إدارة الخدمات الصحية والإنسانية لولاية ميشيغان - MDHHS) لأن تشارك المعلومات الصحية الخاصة بي مع الغير.
يُدرج في القسم أدناه مقدار المعلومات أو نوعها التي ترغب من MDHHS أن تشاركها مع الغير. على سبيل المثال، يمكنك أن تقول جميع المعلومات الصحية الخاصة بي أو إدراج أنواع معيّنة من المعلومات التي ترغب في مشاركتها.
الأهلية للخدمات، والخدمات التي تمّ تقديمها، والحالات الطبية، والمطالبات.
يجوز لـ MDHHS مشاركة المعلومات الصحية الخاصة بي مع الشخص أو المؤسسة التالية:
اسم الشخص/المؤسسة
عنوان الشارع
المدينة، الولاية، الرمز البريدي
رقم الهاتف	رقم الفاكس
ستقوم MDHHS بمشاركة المعلومات الصحية الخاصة بي للسبب التالي
على سبيل المثال، لمناقشة مزايا الرعاية الصحية الخاصة بي أو بناءً على طلب الفرد.
بناءً على طلب الفرد.

بتوقيعي هذا النموذج، فأنا أفهم ما يلي: لا يتطلّب مني التوقيع على هذا الإذن. لن يؤثر رفضي للتوقيع على هذا الإذن على قدرتي للحصول على العلاج أو الدفع مقابل الخدمات أو التسجيل أو الأهلية للحصول على المزايا. يمكن مشاركة المعلومات المتعلقة بخدمات الصحة السلوكية والعقلية، وعلاجات اضطرابات تعاطي المواد المخدّرة، والأمراض المُعدية مثل الأمراض المنقولة جنسياً وفيروس نقص المناعة البشرية (عدوى فيروس العوز المناعي البشري، أو متلازمة نقص المناعة المكتسبة أو المركّب المتعلّق بالإيدز) إذا قمتُ بتوقيع الحروف الاستهلالية من اسمي هنا أو إذا قمت بإدراج نوع تلك المعلومات أعلاه. . إذا قمت بإعطاء الإذن للإفصاح عن معلومات بشأن علاج اضطراب تعاطي المواد المخدّرة، فلا يمكن لمتلقّي هذه المعلومات إعادة الإفصاح عنها إلى الغير دون الحصول على إذني بذلك ما لم يكن مسموحاً بذلك بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية. قد يتمّ إعادة الإفصاح عن أنواع أخرى من المعلومات بموجب هذا الإذن من قبل الشخص الذي قمتَ بتحديد اسمه (أو المؤسسة التي قمتَ بتحديد اسمها) أعلاه وبهذا لم تعد محميّة بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية. يمكنني أن أغيّر رأيي ونقض (إلغاء) هذا الإذن في أي وقت. لإلغاء هذا الإذن، يجب عليك الكتابة إلى برنامج MDHHS المسؤول عن حفظ السجلات الخاصة بك وإرفاق نسخة من الجزء الأمامي لهذا النموذج. لا يمكن استعادة المعلومات التي تمّ مشاركتها بالفعل بناءً على هذا الإذن. يجوز لي أن أطلب نسخة من هذا الإذن الموقّع. إذا لم أقم بإلغاء هذا الإذن من قبل، سيكون هذا النموذج ساري المفعول في (أدرج التاريخ أو الحدث أو الشرط):
التاريخ أو الحدث أو الشرط: (ستنتهي صلاحية الإذن بعد سنة واحدة من تاريخ التوقيع أدناه إذا لم تقم بتعبئة هذا القسم وتركه فارغاً.)
توقيع الفرد أو الممثل القانوني	التاريخ
اسم الشخص أو الممثل القانوني
صلة علاقة الممثل القانوني بالفرد (أي، الوالد(ة)، الوصي، المُدافع عن المريض، الممثل المفوّض، وكالة قانونية. قد يتطلب توثيق ذلك بوثائق.)
MDHHS USE ONLY (لاستخدام MDHHS فقط)
This authorization was revoked
Signature	Date
لن تميّز إدارة الصحة والخدمات الإنسانية لولاية ميشيغان (Michigan Department of Health and Human Services: MDHHS) ضد أي فرد أو مجموعة بسبب العرق، أو الديانة، أو العمر، أو الأصل الوطني، أو اللون، أو الطول، أو الوزن، أو الحالة الزوجية، أو المعلومات الجينية، أو الجنس، أو التوجّه الجنسي، أو الهوية الجنسية أو التعبير، أو المعتقدات السياسية، أو الإعاقة.
AUTHORITY: This form is acceptable to the Michigan Department of Health and Human Services as compliant with HIPAA privacy regulations, 45CFR Parts 160 and 164 as modified August 14, 2002. (السلطة: هذا النموذج مقبول لإدارة الخدمات الصحية والإنسانية لولاية ميشيغان كما يتوافق مع لوائح الخصوصية الخاصة قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة – HIPAA والجزئين 160 و 164 من القانون 45CFR كما هو معدّل في 14 أغسطس 2002.)
استكمال تعبئة هذا النموذج: طوعي وعائد لك، إلاّ أن استكماله مطلوب إذا طُلب الإفصاح عن السجلات والمعلومات.